Technik
Fokussierte und unfokussierte Druck und Stoßwellen
Dipl. Ing. J. Fehre, Siemens AG, Dipl. Ing. W. Krauß, Richard Wolf Endoskope, Dr. rer.biol.hum. A. Lutz, Dornier MedTech Systems GmbH, Dipl.Ing.R. Reitmajer, MTS-Medical Technologies, Dipl. Phys. A. Tóth-Kischkat, DIGEST, Prof. Dr. F. Ueberle, FH Hamburg Harburg, Dr. rer. nat.O. Wess, Storz Medical, überarbeitet durch S. Thiele, IZS Berlin
Der Begriff „Stoßwellentherapie“ leitet sich historisch von der Extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie (ESWL) ab, die klinisch erstmals 1980 zur berührungsfreien und nicht-invasiven Zertrümmerung von Nierensteinen angewendet wurde.
Seit Anfang der 90er Jahre werden unter dem Begriff der Extrakorporalen Stoßwellentherapie diese akustischen Wellen zur Behandlung chronischer Schmerzen und Knochenheilungsstörungen verwendet. Das Spektrum der zu behandelnden Indikationen weitet sich noch immer aus. So werden zwischenzeitlich Haut- und Muskelläsionen erforscht, sowie experimentell kardiale und neuronale Anwendungen beobachtet und untersucht.
Es ist zu sagen, dass es zwei grundsätzlich verschiedene Stoßwellen gibt. Diese werden auch in unserer Gesellschaft der Digest unter dem Begriff der Stoßwelle zusammengefasst. Entsprechende in der Orthopädie eingesetzte Geräte zur Erzeugung akustischer Wellen werden als Stoßwellengeräte bezeichnet. In Fach- und Herstellerpublikationen haben sich der Begriff „fokussierte Stoßwelle“ und der Begriff „radiale Stoßwelle“ verbreitet. Im folgenden wird dies mit f-ESWT und r-ESWT abkürzend verwendet.
Als f-ESWT bezeichnen wir die fokussierte Stoßwellentherapie. Diese wird neben der Unterscheidung der Erzeugungsform mit elektrohydraulisch, elektromagnetisch und piezoelektrischem Stoßwellengenerator in der Zwischenzeit noch in eine zusätzliche Unterform, der defokussierten und planaren Applikationsform unterteilt. Es bietet sich hierzu die Abkürzung der def-ESWT an.
Als zweite Form der gebräuchlich verwendeten Stoßwellen steht r-ESWT für die Anwendung der radialen Stoßwellen. Es werden in der Folge beide Verfahren ausführlich erörtert. Es ist zu vermuten, dass uns die intensiv durchgeführte experimentelle Arbeit der wissenschaftlich tätigen hochrangigen Kollegen eines Tages eine Unterscheidung oder Vereinheitlichung erleichtern wird.
In der klinischen Anwendung hat sich aufgrund der deutlich unterschiedlichen Wellentypen eine Unterscheidung im Sinne der zu behandelnden Indikationen bereits weitgehend etabliert. So lassen sich tieferliegende Pathologien beispielsweise am M. piriformis unterhalb des M. glutäus nur durch eine f-ESWT erfolgreich behandeln, da die fokussierte Stoßwelle eine größere Eindringtiefe hat und ihre höchste Energie tief im Gewebe entsprechend dem physikalischen Fokus zur Anwendung kommt. Dies ist bei der r-ESWT an der Hautoberfläche der Fall, von wo sich dann die Schallwellen radiär ausbreiten und mit der Eindringtiefe in das Gewebe an Energie verlieren. Dies führte zu einer klaren Unterscheidung des Behandlungsspektrums und ist in gleicher Weise auch in der Literatur der bisher durchgeführten wissenschaftlichen Studien zu verfolgen. Insgesamt lässt sich hier auch sagen, dass die Anwendung der f-ESWT bis zum heutigen Tage umfangreich wissenschaftlich untersucht wurde und insbesondere die Wirkungsmechanismen und –hypothesen, aber auch der klinisch orientierten Indikations-Studien zumeist mit der fokussierten Stoßwellentherapie erforscht wurden. Hier erscheint auf dem Gebiet der r-ESWT noch ein Nachholbedarf, was hoffentlich in Bälde aufgeholt werden kann.
Weiter lassen sich die beiden angewandten Verfahren der f-ESWT und rESWT natürlich in den vollständig unterschiedlichen Erzeugungsprinzipien klar differenzieren. Es ist entsprechend nahezu selbstverständlich, dass sich dies ebenfalls in der physikalischen Betrachtung wiederfinden wird.
Der in der Medizin verwendete Begriff der „radialen Stoßwelle“ entspricht jedoch nicht der physikalischen Definition einer Stoßwelle. Aus physikalischer Sicht handelt es sich bei Stoßwellen um eine Sonderform von Druckwellen.
In den folgenden Abschnitten werden ausgehend von dem Oberbegriff „Druckwelle“ die besonderen Eigenschaften von Stoßwellen erläutert und die unterschiedlichen physikalischen Eigenschaften von Druck- und Stoßwellen diskutierte. Darüber hinaus werden die gängigen Prinzipien zur Erzeugung von Druckwellen für die Therapie orthopädischer Erkrankungen vorgestellt.
Akustische Wellen sind Druck- und Dichteschwankungen, die sich in einem Medium wie Wasser, Weichgewebe, Körperflüssigkeiten und auch in festen Körpern wie Knochen, Metallen und anderen Materialien mit einer für das Medium typischen Geschwindigkeit ausbreiten. Sie werden daher auch als Druckwellen bezeichnet.
Im einfachsten Fall handelt es sich um periodische, sinusförmige Schwingungen wie sie in Abbildung 1 dargestellt sind. Umfasst der Wellenzug nur einen kurzen Zeitausschnitt von einer oder wenigen Signalperioden, so kann man dies als einen Schall- oder Druckpuls bezeichnen. Ein Beispiel hierfür sind die bei diagnostischem Ultraschall eingesetzten Schallpulse ( Abbildung 2 ).
Akustische Wellen können außerhalb des Körpers erzeugt und ohne Verletzung der Haut in den Körper eingeleitet werden. Damit ergibt sich die Möglichkeit, derartige Wellen an der Körperoberfläche bzw. im Körper an einem definierten Ort zur Wirkung zu bringen.
Wenn die Amplituden von Druckwellen sehr hohe Werte annehmen (typisch 10-100 MPa), können sich Wellen aufsteilen. Die Ursache dafür ist die Nichtlinearität des Ausbreitungsmediums. Darunter versteht man die Tatsache, dass sich die Druckschwankung bei sehr hohem Druck schneller ausbreitet als bei geringem Druck. Der Vorgang der Aufsteilung einer Wellenfront ist in Abbildung 3 schematisch dargestellt.
Der Vorgang der Aufsteilung hat gewisse Ähnlichkeiten mit Wasserwellen, die sich am Strand überschlagen. Anders als bei Wellen an der Wasseroberfläche können sich Druckwellen im Volumen (z.B. im Wasser oder Gewebe) nicht überschlagen.
Wenn sich der Druck innerhalb sehr kurzer Distanzen, deutlich kürzer als ¼ der Pulslänge, sprunghaft ändert, spricht man von einer Stoßwelle.
Erst wenn Druckwellen bzw. Druckpulse diese besonderen Eigenschaften (Steilheit) aufweisen, bezeichnet man sie als Stoßwellen . Abbildung 4 zeigt schematisch den zeitlichen Verlauf einer Stoßwelle. Charakteristisch ist der steile Anstieg in der Größenordung von 10ns während der der Druck von Umgebungsdruck auf bis zu 100MPa ansteigt. Dem Überdruck folgt eine Unterdruckphase mit einem negativen Druck in der Größenordnung von bis zu 10MPa. Das in Abbildung 5 dargestellte Signal ist das mit einem Laserhydrophon gemessene Drucksignal im Fokus einer Stoßwellenquelle. Es weist den charakteristischen Verlauf einer Stoßwelle auf, und zeigt das Bild eines realen Messsignals mit Rauschanteilen.
Die hier diskutierten Erzeugungsprinzipien beruhen auf der Umwandlung elektrischer Energie in akustische Energie.
- elektrohydraulisch
- piezoelektrisch
- elektromagnetisch, Flachspule/Linse
- elektromagnetisch, Zylinderspule/Reflektor
Alle Systeme haben die Eigenschaft mindestens bei hohen Energien Stoßwellen , in dem in Abschnitt 2 beschriebenen Sinn, zu erzeugen.
Im Rahmen der Weiterentwicklung der extrakorporalen Stoßwellentherapie ist zu ergänzen, dass es zur Veränderung der Fokussierung im Sinne einer defokussierung bis hin zur sog. planaren Stoßwelle kam. Diese defokussierten Stoßwellen werden zusammengefasst als def-ESWT bezeichnet. Es handelt sich hierbei um eine identische Erzeugungsweise zur f-ESWT, wobei die Form der „Fokussierung“ so gewählt ist, dass ein deutlich größerer Fokusbereich kissenförmig appliziert wird und in die Tiefe eindringt.
Die elektrohydraulische Druckpuls- bzw. Stoßwellenerzeugung beruht auf einer energiereichen Funkenentladung im Wasserbad. Die explosionsartige Verdampfung des Wassers um den elektrischen Funken herum erzeugt eine Druckstörung, die sich in das umgebende Medium ausbreitet. Die Welle besitzt bereits am Entstehungsort eine große Druckamplitude mit steilem Drucksprung. Sie breitet sich sphärisch um den (punktförmigen) Entstehungsort (F1) aus.
Durch Reflexion an einem elliptischen Spiegel wird die Welle im zweiten Fokus (F2) des Ellipsoids konzentriert ( Abbildung 7 ). Mit Hilfe der Fokussierung kann der Wirkbereich der Stoßwelle in größere Gewebetiefen (ca. 15 cm) gelegt werden.
Die piezoelektrische Druckpuls- bzw. Stoßwellenerzeugung macht sich die schlagartige Ausdehnung von piezoelektrischen Materialien zu Nutze. Eine auf einer sphärischen Fläche angeordnete Schicht von Piezoelementen (s. Abbildung 9 ) wird durch Anlegen einer Spannung synchron ausgelenkt. Die sphärische Anordnung erzeugt eine konvergente Kugelwelle, die im Zentrum der Kugel konzentriert wird.
Auf dem Weg zum Zentrum werden hohe Amplitudenwerte erreicht, die eine Aufsteilung der Welle zur Folge haben. Eine Stoßwelle wird in der Nähe des Zentrums der Kugel generiert.
Die elektromagnetische Druckpuls- bzw. Stoßwellenerzeugung mit Zylinderspulen arbeitet ebenfalls nach dem Lautsprecherprinzip, wobei jedoch primär eine Zylinderwelle erzeugt wird, die ohne akustische Linsen mit Hilfe eines parabolischen Reflektors fokussiert wird ( Abbildung 12 ). Eine Stoßwelle entsteht durch Aufsteilung in der Fokuszone
Anders als bei den oben beschriebenen Verfahren zur Erzeugung von fokussierten Stoßwellen wird bei der r-ESWT Druckwellen durch den Aufprall eines Projektils auf einen Prallkörper erzeugt. Der Prallkörper wird dabei in direkten Kontakt mit der Körperoberfläche gebracht, und unter Verwendung von Ultraschall-Koppelgel (s. Abbildung 13 ) kommt es zu einer ballistischen Energieübertragung in das zu behandelnde Gewebe.
Bei derzeit auf dem Markt befindlichen Geräten wird das Projektil mittels Pressluft auf eine Geschwindigkeit von einigen Metern pro Sekunde beschleunigt. Das Projektil stößt auf einen Prallkörper und gibt dabei einen Teil seiner kinetischen Energie an diesen ab. Angestoßen durch das Projektil bewegt sich der Prallkörper translatorisch zunächst eine kurze Strecke
(< 1mm) ebenfalls mit einer Geschwindigkeit im Bereich von etwa einem Meter pro Sekunde (< 1 m/s) bis er durch den Kontakt mit dem angekoppelten Gewebe bzw. im Handstück des Anwendungsteils abgebremst wird. Die Bewegung des Prallkörpers wird am Berührungspunkt in das Gewebe übertragen, wo sie sich als Druckwelle divergent ausbreitet. Die zeitliche Dauer des Druckpulses wird durch die translatorische Bewegung des Prallkörpers bestimmt und beträgt im Gewebe ca. 0,2 - 2 Millisekunden.
Um die Verhältnisse bei der Einkopplung der Druckstörung in den Körper zu simulieren, kann man die Auslenkung des Prallkörpers im Kontakt mit Wasser untersuchen. Das zeitliche Profil der Auslenkung wird durch das angekoppelte Wasser gedämpft (Auslenkung ca. 0,06 mm) und leicht verzerrt. (Man beachte den veränderten zeitlichen Maßstab der rechten gegenüber der linken Grafik in Abbildung 14 ).
Der Prallkörper überträgt durch seine Auslenkung eine Druckstörung auf das angekoppelte Gewebe, die an der Kontaktstelle das gleiche zeitliche Verhalten wie die Auslenkung zeigt.
Neben der beschriebenen translatorischen Bewegung des Prallkörpers tritt ein weiteres Phänomen auf, das im Folgenden betrachtet wird:
Das Projektil und auch der am Körper angesetzte Prallkörper sind üblicherweise aus metallischen Materialien gefertigt. Beim Zusammenstoß der beiden Metallkörper werden hochfrequente Schwingungen (Stabwellen) in den Metallkörpern angeregt, die sich der „langsamen“ Translationsbewegung des Prallkörpers überlagern. Dieses Phänomen wird in der Abbildung 14 durch die gezackte Linienführung deutlich.
Ein Teil dieser im Prallkörper angeregten Schwingungsenergie wird auch in Wasser abgestrahlt und ist dort mit den üblichen Hydrophonen nachweisbar. Es handelt sich dabei um eine gedämpfte Schwingung, wie sie in Abbildung 15 dargestellt ist.
Die in der hochfrequenten Schwingung enthaltene Energie ist aber um einige Größenordnungen geringer als der Energieinhalt des oben beschriebenen (niederfrequenten) Druckpulses. Er liegt im Bereich von diagnostischem Ultraschall und damit deutlich unterhalb des Wirkbereiches üblicher Ultraschall-Therapiegeräte.
Der im Vergleich zur Stoßwelle lange Druckpuls ist mit den in der Stoßwellentechnik üblichen Drucksonden nicht oder nur schwer nachweisbar. Die Wellenlänge beträgt bei dem in Abbildung 14 dargestellten Puls etwa 45 cm, ist also deutlich größer als die Abmessung des Oberarms. Deswegen kann man an dieser Stelle nicht von einer Wellenausbreitung sprechen. Darüber hinaus sind die üblicherweise verwendeten Hydrophone in dem zugehörigen Frequenzbereich (< 5kHz) nicht zum Nachweis dieser Schwingungen geeignet.
Innerhalb von Festkörpern und biologischem Gewebe jedoch sind Atome und Moleküle nicht frei verschiebbar, so dass sich hier Druck-, Zug- und Scherkräfte ausbilden können, die biologische Effekte und eine therapeutische Wirkung zur Folge haben können. Mit geeigneten Drucksensoren, die auch im niederfrequenten Bereich (<5kHz) empfindlich sind, ist dieser niederfrequente Druckverlauf im Gewebe oder in realitätsnahen Gewebephantomen registrierbar.
Die in Abschnitt 3.1 diskutierten Systeme haben gemeinsam, dass sich das Maximum der Schallenergiedichte in einiger Entfernung vom Entstehungsort des Druckpulses befindet. Dies bedeutet, dass am Eintrittsort der Welle in den Körper eine geringere Energieflussdichte vorliegt als am Wirkort, der sich einige Zentimeter unter der Hautoberfläche befinden kann. Physikalisch betrachtet handelt es sich um konvergente Schallfelder ( Abbildung 16 ), deren Ort maximaler Energieflussdichte als Fokus bezeichnet wird. Die Wellenlänge (< 1cm) der erzeugten Druckpulse muss hierbei deutlich kleiner als der Durchmesser der Druckpulsquelle (~15cm) sein. Dies ist die physikalische notwendige Voraussetzung für die Fokussierung.
Im Gegensatz dazu ergibt bei dem Druckpulssystem eine Wellenlänge von ca. 40cm, welche deutlich größer ist als der Durchmesser der Druckpulsquelle (~2cm), physikalisch zwangsläufig eine divergente, nicht fokussierbare, Wellenausbreitung. Dies erkennt man deutlich bei dem in Abschnitt 3.2 beschrieben System.
Dieses erreicht die größte Energieflussdichte an der Druckpulsquelle, d.h. der Spitze des Applikators. Vom Applikator ausgehend breiten sich die Druckpulse radial mit abnehmender Energieflussdichte aus (proportional 1/r 2 , siehe Abbildung 17 ). Aufgrund des divergenten Schallfeldes wird die größte Wirkung an der Hautoberfläche erreicht und nimmt mit zunehmender Gewebetiefe ab. Aus physikalischer Sicht handelt es sich hierbei um unfokussierte Systeme, da die Schallausbreitung divergent erfolgt.
Ein Fokus liegt nur dann vor, wenn Wellen gebündelt werden und aus dieser Konvergenz ein Ort maximaler Energieflussdichte resultiert.
In der Praxis ergeben sich die im Folgenden dargestellten technischen Unterschiede:
| Stoßwellen (f-ESWT) |
Druckwellen (r-ESWT) |
Unterschied | |
|---|---|---|---|
Fokus |
ja |
nein |
|
| Ausbreitung | nicht-linear | linear | |
| Aufsteilung | ja | nein | |
| Anstiegszeiten | 0,02 - 0,1 ?s * | typisch 50 ?s | ca. 1:1000 |
| Kompressionspulsdauer | ca. 0,3 ?s | ca. 200 -2000 ?s | ca. 1:1000 |
| positiver Spitzendruck | 0-100 MPa | 0-10 MPa | 10:1 - 100:1 |
Energieflussdichte |
0-3 mJ/mm2 |
0-0,3 mJ/mm2 |
ca. 10:1 |
Stoß- und Druckwellen unterscheiden sich nicht nur in ihrer physikalischen Charakteristik und der Erzeugungstechnik sondern auch in der Größenordnung der üblicherweise verwendeten Parameter. Bei den wichtigsten hier aufgeführten Parametern betragen die Unterschiede ca. 1-3 Größenordnungen.
Es soll auf jeden Fall vermieden werden hier eine Wertung der verschiedenen Stoßwellenformen abzugeben. Es wurde sich allgemein auf den Begriff der Stoßwellentherapie geeinigt. Dass es gewisse Unterschiede gibt ist bekannt, und wird in den wissenschaftlichen Publikationen bisher und in der Zukunft noch erörtert. Folgend der Literatur lässt sich dann der jeweils „richtige“ Stoßwellenapplikator für die zu behandelnde Indikation finden und wählen.
Es erscheint insgesamt wichtig, dass wir miteinander und mit unseren Patienten klar über unser angewandtes Verfahren zur Stoßwellentherapie bei den verschiedenen Indikationen sprechen und unsere Gründe dafür offenlegen. Deshalb ist es auch so wichtig, dass in der Dokumentation der Therapie die Stoßwellenquelle neben den weiteren Behandlungsparametern immer aufgeführt wird.
Aktuelle Literaturempfehlungen zur Stosswellentherapie
Unsere Fachgesellschaft DIGEST hat für einen raschen Überblick eine Indikationsliste zur Stosswellentherapie aktuell erarbeitet, die unter diesem link abrufbar ist und das Expertenwissen des DIGEST-Präsidiums der Stosswellentherapie bei unterschiedlichen Indikationen aktuell abbildet.
Über die einschlägigen zugänglichen medizinischen Datenbanken wie www.pubmed.gov können geneigte Leser sich entsprechend über englische Suchtermini wie „ESWT“ oder auch „Shock wave therapy“ einen aktuellen Überblick über die publizierten Daten zur Stosswellentherapie bei einer Reihe von Indikationen machen.
Unter dem Patronat des amtierenden Präsidenten der internationalen Stosswellengesellschaft ISMST Dr. Kandiah Raveendran haben internationale Experten im Herbst 2015 zu unterschiedlichen Stosswellentherapiethemen den derzeitigen Stand des Wissens in Form von Metaanalysen zusammengestellt. Diese sind in Form eines Sonderhefts als „Special ESWT Issue“ im International Journal of Surgery (www.journal-surgery.net) 2015 veröffentlicht.
Die folgenden Beiträge fanden Eingang in dieses aktuelle ESWT-Sonderheft aus dem Herbst 2015:
[1] Current Concepts of Shockwave Therapy in Chronic Patellar Tendinopathy
Authors: Carlos Leal, Silvia Ramon, John Furia, Arnold Fernandez, Luis Romero, Leonor Hernandez-Sierra
Article reference: International Journal of Surgery 2015, pp. 160-164
http://authors.elsevier.com/a/1SFjH6CXNFNWdE
[2] Current Concepts of Shockwave Therapy in Stress Fractures
Authors: Carlos Leal, Cristina D´Agostino, Santiago Gomez Garcia, Arnold Fernandez
Article reference: International Journal of Surgery 2015, pp. 195-200
http://authors.elsevier.com/a/1SFjH6CXNFNWJS
[3] Current knowledge on evidence-based shockwave treatments for shoulder pathology
Authors: Daniel Moya, Silvia Ramon, Leonardo Guiloff, Ludger Gerdesmeyer
Article reference: International Journal of Surgery (2015), pp. 171-178
http://authors.elsevier.com/a/1SFjH6CXNFNWTD
[4] Extracorporeal shock wave therapy (ESWT) for the treatment of cellulite - a current metaanalysis
Authors: Karsten Knobloch, Robert Kraemer
Article reference: International Journal of Surgery (2015), pp. 210-217
http://authors.elsevier.com/a/1SFjH6CXNFNW0~
[5] Update on the efficacy of extracorporeal shockwave treatment for myofascial pain syndrome and fibromialgia.
Authors: Silvia Ramon, Markus Gleitz, Leonor Hernandez, Luis David Romero.
Article reference: International Journal of Surgery (2015), pp. 201-206
http://authors.elsevier.com/a/1SFjH6CXNFNWTo
[6] Effects Of Shock Wave Therapy On Glycosaminoglycan expression During Bone Healing
Authors: Paulo Roberto Dias Dos Santosa, Valquiria Pereira De Medeirosb, João Paulo Freire Martins de Mouraa, Carlos Eduardo da Silveira Franciozia, Helena Bonciani Naderb, Flavio Faloppaa.
Article reference: International Journal of Surgery (2015), pp. 120-123
http://authors.elsevier.com/a/1SFjH6CXNFNWd2
[7] Osteogenetic effect of extracorporeal shock waves in human
Authors: L. Gerdesmeyer, W. Schaden, L. Besch, M. Stukenberg, L. Doerner, H. Muehlhofer, A. Toepfer
Article reference: International Journal of Surgery (2015), pp 115–119
http://authors.elsevier.com/a/1SFjI6CXNFNWdR
[8] Current evidence of extracorporeal shock wave therapy in chronic Achilles tendinopathy
Authors: Ludger Gerdesmeyer, Rainer Mittermayr, Martin Fuerst, Munjed Al Muderis, Richard Thiele, Amol Saxena, Hans Gollwitzer
Article reference: International Journal of Surgery (2015), pp 154-159.
http://authors.elsevier.com/a/1SFjH6CXNFNWHS
[9] ESWT is a force to be reckoned with
Authors: K. Raveendran. ISMST President.
Article reference: International Journal of Surgery (2015), pp 113-114
http://authors.elsevier.com/a/1SFjI6CXNFNX5i
[10] Lateral epicondylitis: This is still a main indication for extracorporeal shockwave therapy
Authors: Sergej Thiele, Richard Thiele, Ludger Gerdesmeyer
International Journal of Surgery 2015, pp. 165-170
http://authors.elsevier.com/a/1SFjH6CXNFNWXq
[11] Adult Osteochondritis Dissecans and focussed ESWT: a successful treatment option
Authors: Sergej Thiele, Richard Thiele, Ludger Gerdesmeyer
Article reference: International Journal of Surgery 2015, pp. 191-194
http://authors.elsevier.com/a/1SFjH6CXNFNWY0
[12] Shockwave therapy of the heart
Authors: Johannes Holfeld, Daniela Lobenwein, Can Tepeköylü, Michael Grimm
Article reference: International Journal of Surgery 2015, pp. 218-222.
http://authors.elsevier.com/a/1SFjI6CXNFNWdp
[13] Extracorporeal shockwave therapy (ESWT) – First choice treatment of fracture non-unions?
Authors: Wolfgang Schaden, Rainer Mittermayr, Nicolas Haffner, Daniel Smolen, Ludger Gerdesmeyer, Ching-Jen Wang.
Article reference: International Journal of Surgery 2015, pp. 179–183
http://authors.elsevier.com/a/1SFjH6CXNFNWf2
[14] Effect of shock waves on macrophages: A possible role in tissue regeneration and remodeling
Authors: Naths Grazia Sukubo, Elisabetta Tibalt, Stefano Respizzi, Massimo Locati, M.Cristina d'Agostino
Article reference: International Journal of Surgery 2015; 24B: 124–130
http://authors.elsevier.com/a/1SFjH6CXNFNWHe
[15] Shock wave as biological therapeutic tool: From mechanical stimulation to recovery and healing, through mechanotransduction.
Authors: M.C. d'Agostino, K. Craig, E. Tibalt, S. Respizzi.
Article reference: International Journal of Surgery 2015; 24B: 147–153
http://authors.elsevier.com/a/1SFjH6CXNFNWrL
[16] Extracorporeal shockwave therapy (ESWT) in the treatment of atrophic non-unions of femoral shaft fractures
Original Research Article. Pages 131-134. Shu-Jui Kuo, I-Chang Su, Ching-Jen Wang, Jih-Yang Ko
http://www.journal-surgery.net/article/S1743-9191(15)00358-1/abstract
[17] Radial shock wave treatment alone is less efficient than radial shock wave treatment combined with tissue-specific plantar fascia-stretching in patients with chronic plantar heel pain
Original Research Article Pages 135-142. Jan D. Rompe, John Furia, Angelo Cacchio, Christoph Schmitz, Nicola Maffulli
http://www.journal-surgery.net/article/S1743-9191(15)00209-5/abstract
[18] Biological mechanism of shockwave in bone
Review Article. Pages 143-146. Jai-Hong Cheng, Ching-Jen Wang
http://www.journal-surgery.net/article/S1743-9191(15)00332-5/abstract
[19] Extracorporeal shockwave therapy for avascular necrosis of femoral head
Review Article. Pages 184-187. Ching-Jen Wang, Jai-Hong Cheng, Chung-Cheng Huang, Han-Kan Yip, Sergio Russo
http://www.journal-surgery.net/article/S1743-9191(15)00363-5/abstract
[20] Italian experience on use of E.S.W. therapy for avascular necrosis of femoral head
Review Article. Pages 188-190. Sergio Russo, Francesco Sadile, Roberto Esposito, Giuseppe Mosillo, Emanuele Aitanti, Gennaro Busco, Ching-Jen Wang
http://www.journal-surgery.net/article/S1743-9191(15)01354-0/abstract
[21] Extracorporeal shockwave therapy in diabetic foot ulcers.
Review Article. Pages 207-209. Ching-Jen Wang, Jai-Hong Cheng, Yur-Ren Kuo, Wolfgang Schaden, Rainer Mittermayr
http://www.journal-surgery.net/article/S1743-9191(15)00293-9/abstract
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Für DIGEST-Mitglieder kann mehr Information zur Literatur angeboten werden, beispielsweise Handouts von Vorträgen oder ähnliches, siehe hier (Um diesen Link bedienen zu können, müssen Sie angemeldet sein).